【方剂组成】大黄12克，厚朴18克，枳实9克，芒硝18克(分二煎）。
【用法】以水六杯煮厚朴、枳实，取三杯，内大黄再煎取一杯，去滓，内芒硝，更上火上一二沸。温服，得下勿再服。
【方歌】大承气汤救急方，厚朴枳实硝大黄，阳明实热满塞闭，迅猛通利涤胃肠。
【方解】大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满，以至塞而不利或闭而不通者，均得攻而克之。
【仲景原文解析】
《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之;若汗多，微发热恶寒者.，外未解也，其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。
解析：潮热，是说热如潮涌，势甚汹涌，一身如蒸，无处不热之意。本条可分以下三段解之：①脉迟，为不及脉，常主寒主虚。今阳明病见脉迟，故虽汗出不恶寒，阳明病的外证已显，但其人仍必有身重短气等外湿内饮的证候，因外证还在，因此还不能考虑用下法。②若汗出不恶寒，其人腹满而喘，并有潮热者，则脉迟是由于里实气血受阻的反映，这时肯定是外欲解，可攻里。若手足亦不断汗出，更是大便成硬的确证，则宜大承气主之。③若汗出不恶寒，其热不潮，则里热不实，不可与承气汤以攻之，即便腹大满而不通者，亦只可与小承气汤微和其胃气，慎不可使之大泻下。
按：水火不相容，水盛则火欲息，火盛则水欲绝。阳明病法多汗，即热极于里，津液外亡之象。表有湿则身重，里有饮则短气，其热还不甚，里尚不实甚明，此时何得妄攻？由于脉迟属不及，一般主寒主虚，不过里实极者，则血气受阻，而脉亦迟，故阳明病脉迟，首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者，明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气，即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之，当无此证，读者多连读下去，而把身重、短气亦说成大承气汤的适应证，实属大错。试看书中论身重的条文很多，而无一可下者，尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似(见白虎汤条和栀子豉汤条）。但均禁下，古文词义简奥，不易理解，因不免词费细释如上，以供参考。
《伤寒论》第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤;不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之;不转矢气者，慎不可攻也。
解析:燥屎即硬便，矢气即放屁，有潮热为里实的确证，故阳明病潮热，若大便微硬者，即可与大承气汤以攻之;便不硬者，则不可与之。假如不大便已六七日，而无其他证候足以证明大便之硬否，可先试服小承气汤，服后不大便而转矢气者，即为有燥屎的确据，便可用大承气汤;若服小承气汤后不转矢气，则下初头硬后必塘的大便，这种情况是不可用大承气汤的。如果不经试服小承气汤，而误用大承气汤攻之，则必致腹胀满、不能食的里虚证。虚欲饮水自救，但胃气虚饮水则不受而哕。其后发热者，是说服小承气汤，泄下先硬后溏的大便，潮热即已，但以后又复发潮热的意思。这种情况必大便又硬而少，仍宜用小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便，则可与大承气汤。若不能转矢气，慎不可用大承气汤攻下。
按：阳明病潮热，为里实可下的证候，但用什么药攻下,还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的证候之一。而本条则无大便硬的明确证候，但潮热和六七日不大便，有可能为大便硬结，因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便，即实系先干后溏者，亦是小承气汤证，若试与大便硬的大承气汤证，只能使之转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤则最妥当不过。故遇到大小承气汤疑似之证，先给服小承气汤亦可看成定法，虽说试之，实即治之，不可不知。
《伤寒论》第212条:伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
解析:太阳伤寒，治当发汗，若吐、若下均属误治，故病不解，邪热乘吐下之虚而陷于里，因而不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，而不恶寒，则外已解，当然可攻里。独语如见鬼状，即谵语之甚者。潮热而谵语，大便已硬，为大承气汤证。
证之剧者，发则不识人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即无故恐惧而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘，精欲竭则直视。脉弦属太过主实，故还可用大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少，邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。
若上述之轻微者，只发潮热而谵语，则无关于生死大事。不过里实热结，宜攻而已，大承气汤主之。若服后得快利，则止后服。
《伤寒论》第215条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳，宜大承气汤下之。
解析:谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确证。胃有热当能食，今反不能食者，乃里实更甚，即胃中有燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。
《伤寒论》第217条：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之;下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
解析:汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确证。此为风也，是说此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证罢乃可下之。若下之早，则使外邪尽陷于里，势必加甚其语言错乱。表虚里实，即是说表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一等，但下之均当愈，宜大承气汤。
按：汗越于外，则津液竭于里，若复热实，燥结至速。谵语即有燥屎之候，故不可轻视，一俟表解，即须大承气汤下之。阳明病不怕证实，最虑津虚。后有发热汗出的急下证，意即在此，可互参。
《伤寒论》第220条:二阳并病，太阳证罢。但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
解析：二阳并病，指太阳阳明并病而言。若太阳病证已罢，但发潮热、手足滎滎汗出、大便难而谵语者,大承气汤证已极明显，故下之则愈。
《伤寒论》第238条:阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
解析：阳明病下之后，遗热未除，故心中懊憹而烦，若里有燥屎，腹当硬满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必溏，为栀子豉汤的虚烦证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宜大承气汤下之。
按：心中懊憹而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，此腹诊之所以必知者。
《伤寒论》第239条:病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
解析：胃肠中干，大便成硬，欲行难通，故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确证，言外宜大承气汤攻之。
《伤寒论》第240条:病人烦热，汗出则解;又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之;脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
解析:见桂枝汤条。
按:此只日晡所发热而脉实，又何须大承气汤的猛攻？殊不知方发汗汗出即转属阳明，其病传变迅急，来势猛恶可见，于此正在变化莫测之际，当头痛击，亦正其时。医家不但要知常规，更要知随机应变，可与后之急下诸条互参自明。
《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
解析：大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍为有燥屎之证。其所以大下之后还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的缘故，宜大承气汤再下之。
按:此即承前之阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻条，而重申攻毒务尽之义。
《伤寒论》第242条:病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
解析:小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的证候，因断言此有燥屎也，宜大承气汤下之。
《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
解析：无太阳、柴胡证，是说无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬，并四五日不大便，里实的证候已显，况能食，更是多热无寒确证,似可以议下了，但以脉弱，心下硬，亦可能是胃虚，所以可少与小承气汤微和其胃，可略安其烦躁，进行观察至六日，还不大便，已可证其非虚，故可用小承气汤，用量增至一升;延至六七日仍不大便，虽不能食，有似实结已甚，但若小便少者，大便仍初硬后溏，未定成硬，不可攻之;若不慎而攻之，则使溏泻不已。必须小便利，则屎定成硬，乃可攻之，攻之宜大承气汤。
按:本条的脉弱和首条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而伴心下硬，更当考虑胃虚，即有一二实候，不可妄试攻下，以小承气汤少少与微和之，令小安。至五六日再增至一升，用药何等慎重，四五日至六七日，观察何等周详。治大病难，治疑难病更难。病家急躁，医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便，然据六七日不大便一语，则四五日至六七日未大便自在言外。古文简练，读者应细心体会。
《伤寒论》第252条:伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
解析：目中不了了，是说视物不清的意思。睛不和，是说睛昏暗而不光泽的意思。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并无其他明显的表证和里证，而只见大便难，身微热，此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈，病势猛剧，治疗稍缓将危及生命，宜大承气汤急下之。
按:伤寒表证突然而罢，里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶证候。传变急剧，大有不可终日之势，哪容“只大便难而身微热”再行观望之理，应急釜底抽薪，以大承气汤急下之。
《伤寒论》第253条：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
解析：阳明病，若见发热而汗多不止者，这是热盛蒸腾于里，津液欲竭于外之象。宜急下热以救津，如稍有迟缓则不能救急，宜大承气汤。
《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
解析:发汗而病不解，马上传里腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，故宜大承气汤急下之。
按：以上三条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，学者宜仔细玩味而熟记。
《伤寒论》第255条:腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
解析:此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦微不足道，病未尽去，故还应当下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也;负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
解析:脉滑而数，主里有实热，故下利，脉滑数，当有宿食，宜以大承气汤下之。
按:古人以为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病则呈木克土，故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字，均属五行推理，这里从略。
《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
解析:少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。口燥咽干，已有热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。
《伤寒论》第321条:少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
解析：自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心下必痛，此即《瘟疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。
按：以上所述常见于瘟疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。胡老亲身体验:年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐,乃请西医注射药针，天明头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因服大承气加甘草汤得快下乃安。因所患与本条论述颇相似，故附此以供参考。
《伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
解析:腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液枯竭而致虚，故宜大承气汤急下之。
按：津液虚损则易致热实，热实更易致津液枯虚，虚实相搏，则虚者益虚，实者益实，正虚病实，将难任药矣。故少阴入阳明略见其端，即宜急下。
以上三条，除自利清水一条外，其余二条皆少阴病传变为阳明病者，不可不知。
《金匮要略·痉湿暍病》第13条:痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
解析：口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓背弓反张，仰卧则背不着于席。齘齿，即上下齿相切意。
热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状，此可与大承气汤以下其热。
按：破伤风多见此证，宜注意。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条：问曰:人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
解析：脉浮大主热盛，而涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。宿食实于里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之浮而大，按之反涩，尺中亦涩而微也，宿食当下，宜大承气汤。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条:脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
解析：脉数而滑者，为热实于里之应，故知此为有宿食，宜大承气汤下之即愈。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条:下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
解析:下利一般多能食，里有宿食则不能食，里实当下之，宜大承气汤。
按:噤口痢多由于有宿食者，宜注意。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条:下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
解柝：下利而脉不微弱，三部皆平，为不虚偏实之候。按之心下坚，显系边流边结之证，故当急下,宜大承气汤。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条:下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之,宜大承气汤。
解析:脉迟主寒，但里实甚者则脉亦迟，今迟与滑俱见，则不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气汤急下之。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条:下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
解析:下利，虚人最甚，脉当微弱，今脉反滑为里实之应，故谓当有所去，须下其实乃愈，宜大承气汤。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条：下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
解析:此即所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽其毒，宜大承气汤。
《金匮要略·妇人产后病》第1条:问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
解析:见小柴胡汤条。
《金匮要略·妇人产后病》第6条:产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽;不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
解析:产后七八日，无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其倍于日晡时，而脉微实不食，食则谵语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的瘀证，以知为热实于里，因使恶露结于少腹而不去也，故宜大承气汤主之。
按:产后恶露不尽，一般不宜大承气汤,但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。
【临证思考】基于以上所论，可知大承气汤为攻下竣剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实、大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下：
1.阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。
2.不大便、发潮热而谵语者。
3.阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
4.汗出谵语、无太阳证者。
5.发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。
6.心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。
7.不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
8.病人烦热汗出则解，日晡发热而脉实者。
9.大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
10.小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
11.脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
12.伤寒六七日，目中不了了、睛不和，无表里证，大便难身微热者。
13.少阴病传为阳明病，自利清水，色纯青、心下必痛、口干燥者。
14.少阴病传为阳明病，六七日腹胀不大便者。
15.下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。
【辨证要点】里实热大便难者。
【验案】孔某，男，42岁，迁西县中学体育教师。1976年11月3日初诊。平素无病，但地震后不久出现肝硬化腹水，听医生说要补充蛋白质，其妻煮一只鸡一次吃下，谁知以后一周大便不行，腹胀难忍，用幵塞露不下，用生理盐水、肥皂水灌肠皆无效。患者昏昏欲睡，时说胡话，舌苔黄腻中褐，脉沉弦滑。腹大如锅按之痛。证属水食积聚成阳明里实热，热犯神明，治以急下阳明实热，与大承气汤：
大黄12克，枳实12克，厚朴18克，芒硝15克(分冲）。
结果：患者服一煎，大便先干后溏，泻一大盆黑便恶臭熏天，人即感清醒，腹如卸负重。后改服小柴胡合茵陈五苓散、茯苓饮等，嘱其喝鸡汤少吃肉，并多吃蔬菜水果，调理半年后腹水渐消。
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