旋覆代赭汤的临床运用医案与经验总结

摘要：目的总结施派传人刘鸿老中医临床经验。方法跟师门诊3年，从理论、辨证、处方用药、典型病例几方面，学习总结运用旋覆代赭汤的临床经验。结果刘鸿主任在总结继承施老、刘老学术经验的基础上又有创新，在运用旋覆代赭汤治疗脾胃病和呼吸系统疾病方面，恢复脏腑气机升降，临床疗效肯定。结论努力学习继承名老中医临床经验，提高年轻医生临证水平。关键词：老中医经验；施今墨；旋覆代赭汤；胃痛；咳嗽；黛蛤散刘鸿主任，师从于津门名医刘松庵老先生，为中国现代四大名医施今墨先生的再传弟子。刘鸿老师在1991年全国老中医药专家学术经验继承工作中确定为刘松庵老中医的学术继承人。老师刘鸿教授尊崇李东垣，辨证准确，用药轻灵，颇有施氏门风。在天津市卫生局继承名老中医药专家学术经验工作中，本人十分荣幸拜刘鸿主任为师，现将所学心得总结如下。　　1 运用气机升降理论指导辨证与治疗《素问·六微旨大论》中有：“气之升降，天地之更用也……天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变化作矣。”“升降出入，无器不有”升降出入的气机运动是自然界生命运动变化的根本动力。《素问· 阴阳应象大论篇》曰“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生胀。”如果升降失常，该升不升，该降不降，则会气机逆乱而致各种疾病从生。气机升降理论是中医基础理论的重要组成部分，它贯穿于中医生理、病理、治疗整个体系之中。五脏功能与气机升降相结合，比如脾气升而胃气降，肝气升而肺气降，这样则保持周身之气机转输正常。如果肝失疏泄，脾不升清，胃气上逆则生呃逆、噫气、胃反、呕吐等证。如果肺失于宣肃，则肺气上逆而生咳喘。故治疗当恢复气机的升降功能。李东垣重视升降学说，并尤其强调五脏气机升降调和，认为脾胃为人身气机升降之枢纽。脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，组成为旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。主治胃虚痰阻气逆之噫气者。此方能既能降逆和胃化痰，又可补虚和中除噫气，达到脾气升则健，胃气降则和。故为调整气机升降的首选方。　　2 刘鸿主任运用旋覆代赭汤经验2.1运用旋覆代赭汤治疗脾胃病经验在治疗脾胃病的临证中强调，施老运用旋覆代赭汤治疗胃气上逆引起的呃逆、噎膈、消化性溃疡等效果良好。病例1：何某[1]，男，23岁。胃痛年余，饥时较重，进食可稍缓解。食欲不振，偶有欲呕，身倦乏力，一月前见黑便。近两日胃痛频作，铁路医院诊为消化性溃疡。舌苔白垢脉弦。辨为脾虚寒湿凝滞，用化湿开郁健脾法。处方：党参10 g，野於术10 g，代赭石15 g，旋覆花6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，白芍12 g，柴胡5 g，丹参18 g，檀香5 g，砂仁3 g，寇仁3 g。服药3剂，恶心已止。疼痛缓解，二诊加厚朴10 g，乌药10 g，内金10 g，并重用炙甘草和中止痛治之。老中医刘松庵认为调整脾胃升降气机离不开肝的疏泄作用，疏肝和胃也可以理解为通降肝胃上逆之浊气，提升肝脾下陷之清气。病例2（摘自老师刘鸿所记录的刘松庵医案）关某，年龄32岁。初诊时间1991年9月25日。胃脘痛4年，加重一个月，饥饿时疼痛加重，伴呕吐，甚时食入即吐，伴反酸、心烦易怒。既往4年前外院查胃镜诊断为“慢性胃炎”“十二指肠球部溃疡”。营养欠佳，面色萎黄，舌苔白腻，脉缓。辨证分析：肝气不舒，气机壅滞，中焦气机失和，胃失和降，故胃脘疼痛、呕吐；肝胃不和故反酸，郁热上扰故心烦。治疗以疏肝和胃，降逆悦脾。处方：炒白芍30 g，柴胡10 g，丹参30 g，荜拨5 g，旋覆花5 g，代赭石10 g，沉香曲10 g，砂仁5 g，元胡10 g，乌药10 g，金铃子10 g，白寇5 g，青皮10 g，焦神曲10 g，玫瑰花10 g，玳玳花10 g。七付。二诊胃脘痛消失，仍有反酸，舌苔白，脉缓。上方去荜拨、青皮、玫瑰花，加用丹皮10 g，吴茱萸5 g，黄连5 g继续服7剂。上述两个胃痛病例均在辨证基础上运用旋覆代赭汤加减治疗。老师刘鸿主任精研施老、刘老经验，历经数十年临证，不断实践不断提高疗效。老师常说胃腑以通为顺，以降为和，不是指通泄胃腑肠道，而是指调整气机，宜使脾气得升，胃气得降。《素问· 阴阳应象大论篇》曰“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生胀。”胃气不降则生胃痛、呃逆、反酸、呕吐、痞满、便秘等。注重调理脾胃气机升降，尤其是强调肝木不升则克脾土，肝升胃降是为常态。临床常用四逆散合旋覆代赭汤疏肝和胃降逆治疗肝胃不和之反流性食管炎、慢性胃炎、胃溃疡、呕吐、呃逆等。病例3：冯某，女65岁，2015-11-04.夜间心下胃脘胀痛。伴反酸，饮食少，睡眠差，大便干。精神疲倦。碳13呼气试验阳性。胃镜示胃炎，食管炎，胃窦部萎缩性胃炎，轻度活动性，部分腺体肠化生，伴轻度非典型增生。测血压130/100 mmHg。舌红、苔薄腻，两脉弦细。辨证肝郁脾虚，胃失和降。治疗降逆和胃，疏肝理脾。处方：柴胡10 g，枳壳15 g，白芍15 g，生甘草10 g，黄连10 g，制吴茱萸3 g，旋覆花10 g，生赭石20 g，海螵蛸10 g，浙贝10 g，降香5 g，清半夏10 g，党参10 g，大枣5 g，生姜5 g，青皮10 g，连翘10 g，川芎10 g。二诊：服上方7剂，胃脘胀痛好转。后继续加减治疗1月余而收功。刘鸿主任在治疗胃脘痛时取得明显疗效，上方堪称代表，故将用药特点总结如下：①治疗胃脘痛辨证为肝郁脾虚胃失和降证，常常选用四逆散、左金丸、乌贝散、旋覆代赭汤四个小方巧妙运用，共起疏肝降逆和胃作用。②旋覆花性温下气消痰、降逆止呃。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，党参益脾胃、补气虚。此三药缺一不可，也就是说用仲景的原方，代赭石味苦气寒不宜量大，配合参、姜、草可佐制赭石的寒性。现代人饮食劳倦多伤脾胃，临床以脾虚为本，故党参必用，用量5-10 g。③此例胃痛明显，白芍加量则酸甘化阴，生甘草量宜大，二药合用以和中缓急止痛。④乌贝散、左金丸常用来治疗中和胃酸，海螵蛸兼有帮助溃疡愈合之功。⑤老师善用丹参饮加黄连、连翘治疗萎缩性胃炎。在运用旋覆代赭汤时特别强调要根据辨证运用仲景原方，也就是說在旋覆花、代赭石基础上不可忽视党参、半夏、甘草、生姜、大枣的应用。

2.2运用旋覆代赭汤治疗咳嗽经验《内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，肝失疏泄，脾络气滞水停而为“生痰之源”，痰气逆肺而咳喘不宁。《南阳活人书》中金沸草散，君药金沸草就是旋覆花的全草，现多用花入药。主治外感风寒所致久咳。旋覆花味辛，能宣发肺气达于皮毛，又可降气化痰，一宣一降，肺气宣降恢复正常则咳嗽止。柯韵伯云：“旋覆半夏作汤，调代赭末，治顽痰结于胸膈，或涎沫上涌者最佳”。施老从中吸取精华，运用旋覆代赭汤配伍治疗风寒咳嗽、肺痈、肺燥咳血、支气管哮喘、肺气肿、渗出性胸膜炎等有咳嗽剧烈、喘息伴胸痛等肺气上逆证效果颇佳。病例4：施老肺燥咳血案[2]。趙某，男，30岁。十余年来咳嗽痰多，曾多次咳血，多时达二、三百毫升，目前又复咳血，食眠二便正常。经北京协和医院造影有两侧支气管扩张，不适宜手术。舌苔薄白，脉芤。辨证久咳元气大伤，急则治标。予养阴润肺止血镇咳治疗。处方：生地20 g，橘红5 g，旋覆花6 g，代赭石12 g，橘络5 g，仙鹤草18 g，小蓟炭10 g，阿胶珠10 g，杏仁6 g，紫菀6 g，桔梗5 g，炙款冬花5 g，炙甘草3 g，白芨粉5 g（分两次冲服）。服药10剂，血止，咳嗽减少。二诊上方加丹皮10 g，三七粉、白芨粉各3 g冲服。刘松庵老先生常用此方配合治疗咳喘病合并胃食管反流病，既可以降胃气上逆之反酸，又可以宣降肺气止咳。方中旋覆花与降胃气、痰涎之代赭石，二者共奏降逆下气、化痰止呕之效；半夏、生姜温化痰饮、降逆和胃，人参、大枣、甘草甘温益气，全方味偏温，有化痰通络之功。刘老认为对于现代医学中胃食管反流引起的哮喘尤为适宜。刘鸿主任在继承施派经验基础上又有发挥。因代赭石性味苦寒，质重沉降，易伐伤胃气，脾胃虚弱、阴虚劳嗽者需谨慎配伍。故用黛蛤散代替代赭石，用旋覆花黛蛤散治疗顽固性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等尤其是中医辨证属木火刑金的咳嗽，其效如神，配伍其他中药可以治疗多种咳喘病。青黛咸寒，归肝肺胃经，功能清肝泻火，凉血止血。海蛤壳咸寒，入肺胃经，擅长清肺化痰软坚，两药共用清肝利肺，主治肝火犯肺的咳嗽吐痰、胸胁闷痛。老师运用此方药量旋覆花、海蛤壳、青黛比例为10∶10∶1，这样既可避免代赭石的弊端，又可增强化痰止咳降逆作用。在治疗咳嗽变异性哮喘等顽固性咳嗽方面效果卓著。病例5：毛某，女，54岁，2015年6月。咳嗽一月余，咽痒而咳，说话时咳嗽加重。痰少。夜间咳嗽明显，睡眠少，神疲乏力。平素胃脘不适胀闷感，大便不畅。查胸部CT未见明显异常。既往荨麻疹病史。舌红苔薄白微腻，脉弦缓少力。考虑气道高反应。辨证为方剂如下：黄芪30 g，炒白术10 g，防风10 g，蜜麻黄3 g，杏仁10 g，石见穿10 g，旋覆花10 g，煅蛤壳10 g，青黛1 g，蜜枇杷叶20 g，陈皮10 g，茯苓10 g，炒紫苏子10 g，生甘草3 g.7剂中药咳嗽大减，仍有咽干痒，后加减白前、细辛等再服10剂而收功。上方中旋覆花黛蛤散宣降肺气，三拗汤加强宣肺解痉之功，减轻气道高反应。玉屏风散补脾升清，培土生金。使肺气得降，脾气得升。刘鸿主任临证中对于痉挛性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等伴有气道痉挛的难治性咳嗽多用麻杏石甘汤配合旋覆花黛蛤散，能明显提高临床效果。《难经·第四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间脾也。”刘鸿老师指出喘证的病机同样是气机升降逆乱，呼吸出入失常，因此根据中医基本理论和临床辨证情况，治疗喘证既需要通宣行气，也需要肃降纳气。清代陈莲舫指出，旋覆花辛能横行通络，宣散肺气达于皮毛；咸能入肾，纳气下行以归根，治肝肺不调之干咳少痰，或肺肾亏虚之劳嗽。可见旋覆花可走肺、胃、肾三脏，通行上、中、下三焦。因此老师在治疗哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺病等以喘证痰多为主的病症时也会加用旋覆花黛蛤散。　　3 结语旋覆代赭汤是传统经方，主治胃虚痰阻气逆之噫气。作为施今墨再传弟子之一，刘鸿主任总结继承施老、刘老学术经验善用此方加减治疗脾胃病之胃失和降证。在此基础上又有创新，在治疗呼吸系统疾病方面，以黛蛤散代替代赭石宣降肺气、降逆止咳。临床辨证准确，用药轻灵，临床疗效肯定。患者反应起效快、疗效佳、价格廉。参考文献：[1]祝谌予，翟济生，施如瑜，等，施今墨临床经验集，北京：人民卫生出版社，2015：71-72.[2]祝谌予，翟济生，施如瑜，等，施今墨临床经验集，北京：人民卫生出版社，2015：43-44.

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